Holger G. Gassner, M.D., Board Certified Facial Plastic Surgeon (USA)


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TREATMENT OF FACIAL PARALYSIS

Facial nerve paralysis is a disease that can occur in people of any age.  The causes are manifold, also the forms of progression and prognosis differ widely.  Professor Gassner cooperates closely with the renowned Professor Kofi Derek Boahene of the Johns Hopkins Medical Center in the treatment of this complex sickness.  Prof. Gassner has introduced the technique of the orthodromic Temporalis Transfer in Germany and offers the microvascular transfer of hte Gracilis muscle.  In some cases, the orthodromatic temporal transference is carried out by Professor Gassner in young patients without an external incision.

Facial Paralysis (facial paresis) can be the result of a wide range of causes.  When people experience an idiopathic paralysis, that is, when the specific cause of paralysis cannot be found, it is called Bell’s Palsy.  Bell’s Palsy is one of the most common forms of facial paralysis.   Andere, identifizierbare Ursachen einer Gesichtsnervenlähmung schliessen ein: Borrelieninfektion, FSME (viral Meningitis), Geschwulste (z.B. Akustikusneurinom), Unfälle und Verletzungen (Schädelbasisbruch). Kinder können neben der Bell´schen Lähmung auch durch virale und bakterielle Infektionen betroffen sein. Hier können z.B. Zeckenbisse einen wichtigen Hinweis geben. Im mittlere Lebensalter beobachtet man neben unfallbedingten Ursachen auch Effekte durch gutartige Geschwulste des Gleichgewichtsnerven (Akustikusneurinom) und des Gesichtsnerven selbst (Fazialisneurinom). Im höheren Lebensalter treten häufiger Infektionen z.B. durch den Herpes oder den Varizella zoster Virus auf.

Eine Gesichtsnervenlähmung kann unvollständig oder vollständig sein; sie kann eine gesamte Gesichtshälfte oder nur Anteile betreffen und sich bei bestimmten Ursachen über die Zeit in ihrer Ausprägung verändern. Die Gesichtsnervenlähmung hat eine Vielzahl wichtiger Auswirkungen auf alle Teile des Gesichts: Die Stirn erscheint asymmetrisch und weniger faltig; die Augenbraue hängt, bleibt unbeweglich und kann das Sehfeld beeinträchtigen; das Oberlid des Auges schließt nicht richtig und der Tränenfilm kann austrocknen. Dies kann zu Entzündungen der Hornhaut des Auges führen. Unbehandelt kann das Auge Schaden nehmen. Daher sind hier sofort befeuchtende Maßnahmen angezeigt. Als Erstmaßnahme kann das Auge durch ein Pflaster verschlossen werden. Das Unterlid kann lax werden und sekundär ebenfalls zu einem trockenen Auge, zu Schmerzen und Tränenträufeln führen. Die Weichteilgewebe des Mittelgesichts können sich nach unten und zur Mitte hin verlagern. Dadurch kann der Atemweg der Nase eingeschränkt werden. Die Wange kann an Spannung verlieren und so beim Essen und Sprechen zu Problemen führen. Und häufig für den Patienten am störendsten ist die Erscheinung des Mundwinkels, der asymmetrisch erscheint, besonders beim Lächeln und Sprechen.

Die höchste Priorität hat zunächst der Schutz des Auges. Wenn das Auge nicht mehr komplett geschlossen werden kann, besteht die Gafahr der Austrocknung des Auges. Dies kann zu Entzündungen und in der Folge Schädigungen des Auges führen. Als Erstmaßnahme wird das Auge z.B. mit Pflastern verschlossen und mit befeuchtenden Substanzen behandelt. Die regelmässige Kontrolle durch den Augenarzt ist unerlässlich.

Physiotherapie und Übungsbehandlung können besonders in der Heilungsphase die Regeneration der Gesichtsbeweglichkeit positiv beeinflussen. Auch ergotherapeutische Ansätze, Wärme- und Kältebehandlungen können in diesen Fällen zur Anwednung kommen.

Bei der Gesichtsnervenlähmung kommt es häufig zu kompensierenden überschiessenden Bewegungen und Kontrakturen der gesunden Gesichtshälfte. Dies ergibt sich aus dem vergeblichen Versuch des Gehirns, die erkrankte Gesichtshälfte mit aller Kraft zu bewegen. Dieser “Überschuß” an Innervation wirkt sich auf die gesunde Gegenseite aus. Daher kann es angezeigt sein, die Muskulatur der Gegenseite gezielt zu schwächen. Dies geschieht durch Injektionen mit Botulinum Toxin (Botox).

Die Behandlung der herabhängenden Stirn und Augenbraue (Ptosis der Augenbraue) kann durch ein endoskopisches Stirnlift erfolgen. In manchen Fällen ist auch ein Stirnlift mit Hautschnitt notwendig. Dieser Eingriff erfolgt in der Regel in Vollnarkose und wird häufig mit anderen Eingriffen kombiniert, z.B. mit der Korrektur des Ober- und des Unterlids.

Der unvollständige Verschluß des Oberlids (Lagophthalmus) kann durch verschiedene Maßnahmen behandelt werden. Häufig wird die Implantation eines Gewichtes aus Gold oder Platin (z.B. solides Goldgewicht oder Platinkette) durchgeführt. Dies bewirkt, dass das zusätzliche Gewicht im Sitzen und Stehen das Augenlid durch die Schwerkraft schliessen kann. Die Öffnung des Auges funktioniert weiterhin, da diese durch einen anderen Nerven übertragen wird.

Die Korrektur des erschlafften Unterlids kann ebenfalls durch verschiedene Operationstechniken erfolgen. Prof. Gassner bevorzugt in vielen Fällen die “Kanthopexie nach Moe”. Bei dieser Technik wird das Unterlid in seiner anatomischen Kontinuität erhalten, es erfolgt als kein Durchtrennen des Unterlids.

Die Behandlung der Nasenatmungsbehinderung bei der Gesichtsnervenlähmung erfordert in der Regel die Verpflanzung von körpereigenem Knorpel in den Nasenflügel. Oft wird hierfür durch einen Schnitt in der Unterbrustfalte ein Stück Rippenknorpel entnommen. Dieser wird als “Stairstep graft” in die Nase eingesetzt. Diese Technik hat Prof. Gassner erstbeschrieben. Sie wird u.a. im Universitätsklinikum Regensburg routinemässig eingesetzt und hat sich auch in anderen Zentren bewährt.

Die Behandlung der Mundpartie steht für viele Patienten im Vordergrund, da sie deutliche formgebende Auswirkungen haben kann. Prof. Gassner wendet in vielen Fällen den sogenannten orthodromen Temporalistransfer an. Bei dieser Prozedur wird die Sehne eines Kaumuskels mit einem Streifen Muskelfaszie des Oberschenkels verlängert und in den Mundwinkel eingenäht. Das Ziel dieses Eingriffs ist es, die Mundpartie in Ruhe symmetrischer zu gestalten und ein aktives Lächeln zu ermöglichen. Dies kann durch gleichzeitiges natürliches Lächeln auf der gesunden Seite und durch dosiertes Zusammenbeissen der Zähne ein symmetrisches, aktives Lächeln ergeben. Prof. Gassner hat diese Operation in den USA erlernt und in Kooperation mit Prof. Boahene vom John´s Hopkins Medical Center in Regensburg eingeführt. Professor Gassner führt diesen Eingriff auch in Spezialfällen, z.B. bei Patienten mit fazio – skapulo – humeraler Muskeldystrophie durch. Der orthodrome Temporalistransfer kann durch Hautschnitt von außen und in bestimmten Fällen auch nur durch den Mund durchgeführt werden. Professor Gassner hat eine Lehr – DVD über diesen Eingriff in Kooperation mit der Europäischen Akademie für plastische Gesichtschirurgie erstellt.

Auch der Ersatz der Gesichtmuskulatur durch ein freies Muskeltransplantat kann indiziert sein. Die besonders anspruchsvolle Technik des Transfers des Musculus Gracilis führt Professor Gassner in Kooperation mit Prof. Boahene des Johns Hopkins Medical Center durch. Prof. Gassner und Prof. Boahene führen diese Eingriffe zusammen durch. Für diese Eingriffe, die in Nürnberg durchgeführt werden, wird eine vorübergehende Approbation für Professor Boahene beantragt.

Welche Faktoren sind bei der Entscheidung zur Behandlung einer Gesichtsnervenlähmung zu berücksichtigen?

Die Behandlung der Gesichtsnervenlähmung ist sehr komplex. Folgende Fragen und Aspekte sind von wichtiger Bedeutung:

Kann der Gesichtsnerv prinzipiell wiederhergestellt werden, wie z.B. bei Durchtrennung nach Unfall oder Schnittverletzung? In diesem Fall kann einen Nervennaht oder die Verpflanzung eines anderen Nerven als “Zwischenstück” möglich sein.

Funktioniert der hirnnahe Anteil des Gesichtsnerven nicht mehr, was z.B. nach der Entfernung bestimmter Innenohrgeschwülste der Fall sein kann; in diesem Fall wird eine Ersatzversorgung für den Gesichtsnerven notwednig; der Anschluss des gesichtsnahen Anteils des Gesichtsnerven an einen anderen Nerven kann dann eine Behandlungsoption sein.

Wie lange besteht die Gesichtsnervenlähmung schon? Wenn die Lähmung schon so lange besteht, dass die Muskulatur verkümmert ist, macht die Wiederherstellung des Nerven keinen Sinn mehr, da die Nervenimpulse nicht mehr in Muskelbewegungen umgesetzt werden können. In diesem Fall kommen alternative Techniken zum Einsatz.

Zu weiteren Faktoren, die die Planung der Behandlung beeinflussen, gehören auch: Das Alter des Patienten, der allgemeine Gesundheitszustand, die Wünsche und Erwartungen des Patienten, Begleiterkrankungen, Voroperationen und weitere.
Wie kann der Augenschluss nach Gesichtsnervenlähmung behandelt werden?

Das Schliessen des Auges wird durch den Gesichtsnerven kontrolliert. Wenn dies nicht mehr funktioniert, besteht die Gefahr, dass das Auge durch Trocknen Schaden nimmt. Dies kann mit Rötungen, Reizzuständen und Tränenlaufen (Epiphora) beginnen und im Extremfall zu bleibenden Schäden des Auges führen. Daher ist es unabdingbar, dass geeignete Maßnahmen zur Befeuchtung des Auges getroffen werden. Hierzu kann das vorübergehende Zukleben des Augenlids mit Pflastern, das Einbringen von Salben, Gels und Tropfen etc. sein. Regelmäßige augenärztliche Kontrolluntersuchungen sind unabdingbar.
Die Öffnung des Auges erfolgt nicht durch den Gesichtsnerven, sondern durch den Nervus oculomotorius. Daher bleibt das Öffnen des Augenlids in der Regel bei einer Gesichtsnervenlähmung unbeeinträchtigt. Dies macht man sich zu Nutze, in dem man z.B. ein kleines Gewicht aus Gold oder Platin ins Oberlid einpflanzt. Bei aufrechter Körperhaltung fällt das Augenlid der Schwerkraft folgend zu, sobald der augenöffnende Muskel erschlafft. Die Augenöffnung funktioniert aber weiterhin, da der augenöffnende Muskel kräftig genug ist, um das Augenlid mit implantiertem Gewicht zu öffnen. Beim Hinlegen bleibt es weiterhin notwendig, das Auge sorgfältig feucht zu halten.
Wie kann ein tränendes oder gereiztes Auge bei Gesichtsnervenlähmung behandelt werden?

Zu den Funktionseinschränkungen des Unterlids gehört der Spannungsverlust des Unterlids mit einer Auswätrsdrehung oder einem Herabhängen der Lidkante (Ektropium). Dies kann zu einer unzureichenden Benetzung des Augapfels mit Tränenflüssigkeit und in der Folge zu Reizzuständen des Auges führen (Keratokonjunktivitis sicca). Je nach Ausprägung der Erschlaffung des Unterlids kann es notwendig sein, ein oder zwei operative Techniken einzusetzen. Bei weniger deutlich ausgeprägten Veränderungen reichen Korrekturen des  äusseren (lateralen) Anteils des Unterlids aus, bei deutlicher ausgeprägten Veränderungen können Korrekturen des äusseren (lateralen) und inneren (medialen) Anteile notwendig werden.
Wie kann die ungleiche Faltenbildung der Stirn und die asymmetrische Erscheinung des Gesichts bei Gesichtsnervenlähmung behandlet werden?

Die Ausbildung von Stirnfalten ist eine Folge der Aktivität der darunter liegenden Muskulatur. Durch eine gezielte Schwächung der Muskulatur durch eine Injektion von Botulinum Toxin (Botox) kann die Aktivität der Muskulatur reduziert werden. Diese Behandlung kann auch angewendet werden, um die deutliche Aktivität der Gesichtmuskulatur auf der gesunden Gesichtsseite abzumindern.
Wie kann eine herabhängende Augenbraue bei Gesichtsnervenlähmung behandelt werden?

Das Herabhängen der Augenbraue kann häufig durch ein endoskopisches Stirnlift behandelt werden. Dabei werden die Hautschnitte in der behaarten Kopfhaut platziert, so dass sichtbare Narben in der Regel vermieden werden können.